traumatismo encefalo craneano

SEDACION Y ANALGESIA:

 

1. NOMBRE:

SEDACIÓN Y ANALGESIA.

2. DEFINICIÓN:

• DEFINICIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

Implementación de medidas farmacológicas y no farmacológicas para la adecuada sedación y analgesia en la Unidad de Cuidados Intensivos de pacientes adultos.

SEDACIÓN:

Describe un estado que le permite al paciente tolerar un procedimiento/situación desagradable, mientras mantiene una adecuada función cardiorrespiratoria y su capacidad de respuesta ante una orden verbal o estimulación táctil.

ANALGESIA:

Desaparición de la sensibilidad al dolor sin pérdida de los restantes modos de la sensibilidad.

• OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO:

• Proporcionar un nivel óptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad y la desorientación, facilitando el sueño y controlando adecuadamente el dolor.
• En ventilación mecánica: Evitar la asincrónica con el ventilador, y buscando el rápido destete de estos.

OBJETIVOS DE LA SEDACIÓN:

• Confort del paciente.
• Disminuir el miedo y ansiedad.
• Evitar agitación.
• Facilitar la cooperación del paciente.
• Potenciar la analgesia.
• Reducir las demandas metabólicas de oxígeno.
• Facilitar la Ventilación Mecánica.

3. RESPONSABLES:

• Medico Intensivista.
• Enfermera.
• Técnica de Enfermería.

4. INDICACIONES:

Todo paciente que ingrese a la Unidad de Cuidados Intensivos tiene el derecho a recibir una adecuada sedación y analgesia de acuerdo con su condición clínica.

INDICACIONES DE SEDACIÓN Y ANALGESIA EN UCI:

• Alivio del malestar, la ansiedad y el miedo.
• Control de la agitación.
• Inducción del sueño.
• Facilitar la ventilación mecánica.
• Producir anestesia para parálisis farmacológica.

SITUACIONES ESPECIALES:

• Técnicas diagnósticas y terapéuticas como:
• Síndrome de abstinencia alcohólica, Hipertensión endocraneana, Edema cerebral, etc.
• Procedimientos invasivos.
• Debridación de heridas.
• Traqueostomía.
• Tubo de toracostomia.
• Endoscopia diagnostica

5. CONTRAINDICACIONES:

No existe una contraindicación absoluta para la administración de sedación y analgesia al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos. La implementación de una estrategia de manejo que incluya medicamentos deberá tener en cuenta las posibles contraindicaciones que se presentan para cada uno de los medicamentos escogidos dentro de un contexto clínico individualizado y razonable.

6. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR:

EQUIPOS BIOMEDICOS:

• Bombas de infusión.
• Monitor cardiaco.
• Ventilador Mecánico.

MATERIAL MEDICO:

• Jeringas de 10, 20 CC.
• Líneas de infusión.
• Alcohol yodado.
• Algodón.
• Guantes.
• Gasas esteriles.
• Cloruro de sodio 0,9%.
• Coche de paro.

MEDICAMENTOS:

• Fentanilo.
• Remifentanilo.
• Midazolan.
• Dexmedetomidina (Precedex).
• Propofol.
• Tiopental Sódico (Pentotal).
• Bromuro de Vecuronio.
• Bromuro de Rocuronio.
• Risperidona.
• Haloperidol.
• Flumazenilo.

7. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

VIA DE ADMINISTRACIÓN:

• Intravenosa: Por Catéter Venoso Central, por catéter venoso Periférico.

• TÉCNICA:

Todo paciente sometido a una estrategia de Sedación y/o Analgesia deberá ser evaluado periódicamente (2 veces por cada turno de enfermería como mínimo) para determinar el nivel de sedación al igual que para el desarrollo de abstinencias y delirium.

NIVEL DE SEDACIÓN RECOMENDADA:

• RASS -2 a 0 (En la mayoría de pacientes).
• Ramsay 3 para todas las IPA, solo SDRA Ramsay 6.
• Todo paciente sometido a una estrategia de sedación deberá incluirse dentro del protocolo de suspensión matutina de la sedación.
• Todo paciente con impresión diagnostica de Delirium deberá ser tratado y evaluado en conjunto con el servicio de Psiquiatría.
• La guía supone la idoneidad del personal que la pone en práctica, por la cual no se encuentran revisiones extensas de los fármacos o de los protocolos recomendadas en ellas.
• El medico intensivista tratante definirá la estrategia de sedación, los medicamentos, la dosis de inicio, y las metas según las escalas de sedación.

SEDACIÓN:

PACIENTES EN VENTILACIÓN MECANICA:

• Sedación basada en Analgesia: Fentanilo.
• Combinación: Midazolan y Fentanilo.
• Insuficiencia Renal: Remifentanilo/Dexmedetomidina.
• Insuficiencia Hepática: Remifentanilo/Propofol.

PACIENTES SIN VENTILACIÓN MECANICA:

• Asegurar adecuada analgesia.
• Dexmedetomidina.

DELIRIUN:

• Haloperidol.
• En caso de contraindicación para el Haloperidol deberá considerarse el uso de Risperidona.

• SITUACIONES ESPECIALES:PACIENTE NEUROLOGICO/NEUROQUIRURGICO CON REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECANICA:

• Combinación: Propofol/Remifentanilo.
• Combinación: Fentanilo/Midazolan.
• Uso de Pentothal sódico.

PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS:

• La reducción de la dosis es recomendable.

RELAJANTES MUSCULARES:

Se restringe el uso de relajantes musculares a las siguientes indicaciones:

• Pacientes con Insuficiencia Respiratoria severa en quienes a pesar de lograr la dosis tope de medicamentos Hipnóticos/Analgésicos que persiste la Hipoxemia y la Hipercapnia severas y/o asincrónica con la Ventilación Mecánica.

PREPARACIÓN MEDICAMENTOS PARA INFUSION CONTINUA:

INFUSIÓN DE FENTANILO:

• ClNa 0,9% 100cc + Fentanilo 0,5mg (2 frascos).
• Concentración equivalente es de: 1cc/0.01mg de Fentanilo por hora.

INFUSIÓN DE MIDAZOLAN:

• ClNa 0,9% 100cc + Midazolan 50mg (2 frascos).
• Concentración equivalente es de: 1cc/1mg de Midazolan por hora.

INFUSIÓN DE REMIFENTANILO:

• ClNa 0,9% 100cc + Remifentanilo 5mg (2 frascos).
• Concentración equivalente es de: 1cc/0,1mg de Remifentanilo por hora.

INFUSIÓN DE PRECEDEX:

• ClNa 0,9% 100cc + Precedex 200mcg (2 frascos).
• Concentración equivalente es de: 1cc/4mcg de Precedex por hora.

INFUSIÓN DE PROPOFOL:

• ClNa 0,9% 100cc + Propofol 200mg (2 frascos).
• Concentración equivalente es de: 1cc/2mg de Propofol por hora.

INFUSIÓN DE PENTOTHAL SODICO:

• ClNa 0,9% 100cc + Pentothal Sódico 1g.
• Concentración equivalente es de: 1cc/10mg de Pentothal por hora.

8. COMPLICACIONES:

Las complicaciones derivadas de la implementación del protocolo provienen directamente de los efectos obtenidos durante la aplicación de los medicamentos usados para proveerla. Dentro de las complicaciones más frecuentes se encuentran:

• Desarrollo de Delirium.
• Sobresedación.
• Necesidad de Ventilación Mecánica.
• Síndromes de abstinencia.

9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

• Bugedo G. “Sedación y Analgesia en el Paciente en Ventilación Mecánica”, 2010.
• Chávez O. “Sedación de pacientes en Ventilación Mecánica”, 2009.
• Córdova C. “Sedación y Analgesia en UCI”, 2009.
• Di Doménico M. “Sedación y Analgesia”, 2009.
• Rodriguez R. “Sedoanalgesia”, 2009.
• Salas M. “Sedación, Analgesia y Relajación”, 2010.

• Lic.: Luis Enrique Meza Alvarez.

INSULINOTERAPIA.

MODELO DE GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALES DE ENFERMERIA:

1. NOMBRE:
   INSULINOTERAPIA.

2. DEFINICIÓN:

• DEFINICIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

La insulinoterapia o terapia insulínica, se refiere al tratamiento de la diabetes por la administración de insulina exógena. La insulina es utilizada médicamente para el control del metabolismo de la glucosa circulante en el plasma sanguíneo como parte del tratamiento de algunas formas de diabetes mellitus.

• OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO:

El último pilar del tratamiento de la diabetes es el tratamiento insulínico. Los objetivos del tratamiento con insulina en la diabetes mellitus son:

• Lo primero es prevenir los síntomas de la diabetes mal controlada.
• Mantenimiento del crecimiento y desarrollo del sujeto afecto.
• Prevención de complicaciones agudas (hipoglucemias).
• Prevención de complicaciones crónicas (son las que matan).
• Mantenimiento de la calidad de vida.

3. RESPONSABLES:

• Medico Intensivista.
• Enfermera.

4. INDICACIONES:

• INDICACIONES ABSOLUTAS:

• Situaciones de EMERGENCIAS, tales como Cetoacidosis o Coma Hiperosmolar, cualquiera sea el tipo de Diabetes.

• INDICACIONES RELATIVAS:

• Diabetes Tipo 1.
• Diabetes Gestacional (aparece la diabetes durante el embarazo y finaliza después del parto).
• En Diabetes Tipo 2, cuyo tratamiento habitual son los antidiabéticos orales, también pueden necesitar de la insulina ya sea: En forma transitoria o en forma permanente.

5. CONTRAINDICACIONES:

• CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

• La administración de insulina está contraindicada cuando existe hipersensibilidad, aunque los procedimientos de desensibilización pueden estar garantizados en algunos pacientes.
• Debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad renal o hepática o hipotiroidismo.

• CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:

• Las necesidades de insulina pueden cambiar con el ejercicio, infección, o cuando hay cambio a fuentes animales o a productos más purificados.
• Las madres diabéticas que usan insulina pueden amamantar a sus bebés. Sin embargo, se ha visto empíricamente que las mujeres pueden necesitar reducir su dosis de insulina a aproximadamente el 75% de su dosis pre - embarazo.
• La diabetes materna se sabe que incrementa el porcentaje de malformaciones y mortalidad perinatal.
• Las sulfonilureas pueden producir hipoglucemia e hiperinsulinismo en el recién nacido. Las diabéticas embarazadas deberían ser tratadas con insulina.

6. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR:

• EQUIPOS BIOMEDICOS:
• Refrigerador.
• Bombas de infusión.
• Glucómetro.
• Monitor cardiaco.

• MATERIAL MEDICO:

• Jeringas de insulina de 1CC.
• Líneas de infusión.
• Alcohol yodado.
• Algodón.
• Guantes.
• Gasas esteriles.
• Cintas de Hemoglucotest.
• Cloruro de sodio 0,9%.

• MEDICAMENTOS:

• Insulinas de acción rápida: Insulina Cristalina, Insulina Lispro.
• Insulina de acción intermedia: Insulina NPH.
• Insulina de acción prolongada: Insulina Glargina, Insulina Determir.

7. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

VIAS DE ADMINISTRACIÓN:

• Subcutánea.
• Intramuscular.
• Intravenosa: sólo se puede hacer con insulina de acción corta.

• TÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA:

• La insulina se inyecta vía subcutánea en la mayoría de las ocasiones. Habitualmente se administra en brazos, abdomen, glúteos y piernas. Es importante la rotación de los puntos de inyección, evitando siempre la repetición de los pinchazos en una misma zona. La aguja se pinchará en un ángulo de 90º (perpendicular).
• La insulina se absorbe con mayor rapidez a partir del tejido subcutáneo abdominal que del antebrazo o del muslo. Además, el masaje sobre la zona inyectada aumenta su absorción, así como el ejercicio muscular practicado inmediatamente después. El calor local y la vasodilatación (alcohol) aumentan igualmente la absorción de insulina, mientras que el frío o la vasoconstricción (tabaco) la reducen. Respecto al ejercicio, no pinchar en una zona donde vas a hacer ejercicio.
• Una complicación local de las inyecciones repetidas de insulina en una misma zona es la lipohipertrofia: consiste en la aparición de tumores adiposos provocados por el efecto lipogénico de la insulina. No es sólo un problema estético, sino también práctico, porque la absorción de insulina en estas zonas está enlentecida.

• PAUTAS DE INSULINIZACIÓN:

• Lo que pretendemos es conseguir el máximo control metabólico, reproducir de la manera más exacta posible la secreción endógena pancreática de un individuo normal.

Hay dos tipos de pautas:

• Insulinización convencional: 1 ó 2 pinchazos al día.
• Insulinización no convencional: intensiva, 3 ó más pinchazos al día.
• La educación diabetológica es muy importante.
• La información que hay que dar cuando se pauta insulina a alguien es:
• Explicar la técnica de inyección.
• Hablar de la dieta.
• Automonitorización: glucemia digital.
• Explicar que es una hipoglucemia y que hacer para solucionarla.
• Recomendaciones respecto al ejercicio.
• Recomendaciones respecto a enfermedades intercurrentes.
• Herencia y etiología: buscar casos en la familia.

• INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL:

• Es el método más frecuente de administración de insulina, sobre todo en DMNID. Se suele comenzar con 0.2-0.5 U/Kg de peso, una sola dosis antes de la cena o dos dosis (antes de desayuno y cena). La insulina se da asociada a antidiabéticos orales.
• Se suelen asociar insulinas rápidas e insulinas NPH pero siempre 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.

• INSULINOTERAPIA INTENSIVA:

• Se utiliza cuando se quiere imitar el funcionamiento normal de secreción de insulina. Se necesita el control diario de glucemia del paciente. Es muy importante prestar atención a la dieta.
• Las pautas son múltiples. Una muy usada es insulina rápida antes del desayuno, comida y cena y además poner insulina intermedia o lenta antes de la cena o antes de acostarse.
• El principal riesgo de la insulinoterapia es la hipoglucemia. Hay que valorar el riesgo-beneficio de una hipoglucemia grave antes de dar este tipo de tto.

ADMINISTRACIÓN DE INSULINA INTRAVENOSA:

Como se indicó anteriormente, la insulina puede administrarse por vía intravenosa (IV) cuando se requiere su acción en condiciones agudas como por ejemplo la Cetoacidosis diabética, Coma Hiperosmolar caso en que se utilizan únicamente insulinas de acción rápida y la dosis depende de las concentraciones de la glucosa en sangre. Habitualmente se administra una dosis intravenosa de insulina en inyección rápida de 0,1 a 0,5 U/Kg, seguida de una perfusión de 0,1 U/Kg/hora hasta cuando la concentración de glucosa en sangre regrese a los valores normales. La infusión es continua por lo que requiere el uso de bomba. Durante la infusión, es necesario controlar cada hora la concentración de glucosa en sangre, para que ésta no llegue a cifras demasiado bajas.

PREPARACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE INSULINA:

• ClNa 0,9% 100cc + Insulina Cristalina 100 UI en un volutrol de línea de infusión.
• Aunque la mejor equivalencia seria ClNa 0,9% 50cc + Insulina Cristalina 50 UI.
• La indicación que nos haría usar la concentración de insulina (50UI/50ml de solución salina) es debido al tiempo que debería durar el preparado, informes últimos hacen referencia a que una vez preparada la infusión no debe de durar más de 6 a 8 horas en infusión continua, la insulina pierde su efecto requerido debido a que en este tiempo la insulina se va adhiriendo al volutrol que alberga el preparado por lo que será necesario una nueva preparación del mismo en busca de un buen manejo terapéutico. La insulina pierde su efecto requerido debido a que en este tiempo la insulina se va adhiriendo al volutrol que alberga el preparado por lo que será necesario una nueva preparación del mismo en busca de un buen manejo terapéutico. En algunos centros hospitalarios se le agrega a la solución de insulina, albumina (20CC), cuyo efecto es evitar la adhesión de la insulina a las paredes del recipiente que las contiene y nos permite tener muchos más tiempo el preparado en uso.

8. COMPLICACIONES:

• HIPOGLICEMIAS: (Glicemias menores de 60 mg/ dl con o sin síntomas).Pueden deberse a diferentes causas:

• Dosis excesivas de insulina.
• Error en la lectura de la insulina.
• Saltear comidas o colaciones.
• Prolongación de los horarios de comidas.
• Actividad Física programada.

• LIPODISTROFIA: Lesión de los tejidos en los sitios de aplicación de la insulina debido a las inyecciones reiteradas en dichos lugares.

• ALERGIAS: Actualmente es una complicación rara debido a que hoy se obtienen insulinas muy purificadas.

• INSULINORESISTENCIA: Requiere alta dosis de insulina diaria para lograr un buen control metabólico.

9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

• Caceres J. “Insulina”, 2010.
• Lopez M. “La Insulina en la Terapia de la Diabetes”, 2010.
• Meza L. “Guías Clínicas para Enfermería”, 2011.
• Morales H. “Insulinoterapia Intensiva”, 2010.
• Novonordisk Pharma. “Insulinoterapia”, 2009.
• Pastrana J. “Guía de administración de medicamentos de la Fundación Santa Fe de Bogotá”, 2009.
• Rodriguez G. “Insulinoterapia”, 2009.
• Sanchez J. “Insulinoterapia”, 2010.
• Sanchez J. “Insulina en Diabetes”, 2011.
• Wikipedia. “Administración de la Insulina”, 2010.
• Wikipedia. “Insulinoterapia”, 2011.

Lic.: Luis Enrique Meza Alvarez.

Saludos a mis amigos de la CGSIL.